A judicialização de plano de saúde em caso de beneficiários com transtorno de espectro autista e o risco à sustentabilidade financeira da saúde suplementar

Resumo

Objetivo: Analisar a judicialização da saúde suplementar em demandas envolvendo beneficiários com Transtorno do Espectro Autista (TEA), destacando o desafio de conciliar o direito ao tratamento contínuo e adequado com a sustentabilidade econômico-financeira das operadoras de planos de saúde.

Método: O estudo adota o método dedutivo, partindo de premissas gerais para alcançar conclusões específicas. Utiliza-se pesquisa predominantemente bibliográfica, aliada à análise normativa e ao exame de dados jurisprudenciais do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC), com enfoque nas decisões relacionadas à cobertura de tratamentos para pessoas com TEA.

Resultados: A pesquisa evidencia o crescimento expressivo da judicialização envolvendo tratamentos multidisciplinares para beneficiários com TEA, impulsionado pela ampliação das demandas assistenciais e pela interpretação extensiva das obrigações contratuais das operadoras. Constatam-se impactos relevantes na estrutura econômica dos planos de saúde, especialmente no que se refere ao aumento dos custos assistenciais.

Discussão: Observa-se que a judicialização desempenha papel central na efetivação do direito à saúde, garantindo o acesso a terapias essenciais. Contudo, decisões judiciais que desconsideram critérios técnico-atuariais e regulatórios podem comprometer o equilíbrio do sistema de saúde suplementar, gerando efeitos sistêmicos indesejados.

Conclusões: Conclui-se que a judicialização é instrumento fundamental para a proteção dos beneficiários com TEA, mas impõe desafios à sustentabilidade da saúde suplementar, sendo necessário o alinhamento das decisões judiciais às diretrizes regulatórias, bem como a utilização de mecanismos como a coparticipação para a equalização do sistema.